子宮内膜症

手術

薬物療法では難しい内膜症の方や、妊娠を希望する内膜症の方は、手術療法が効果的です。
近年では、開腹手術だけではなく、腹腔鏡という内視鏡を用いる手術が主流となってきました。
内視鏡を用いた手術では、内膜症の発生箇所を摘除し、癒着部分をはがすことができます。また、小さな内膜症でしたらレーザーで焼き切ることも可能です。
なお、子宮内膜症のある人で、かつ不妊治療を受けている方には、早急な手術を推奨しております。
腹腔鏡下の手術を推奨していますが、場合によっては開腹術となる可能性もあります。
また、お腹の中の癒着をはがしたり、子宮内膜症を電気メスやレーザーメスで焼き切ったり、卵巣に出来た子宮内膜症（チョコレート嚢腫）を手術で治療したりすると、妊娠率が高まると言われています。これらの症状がみられた場合は、手術と一緒に腹腔内洗浄も行う場合もあります。治療は医師と話し合って決めるので、気兼ねなくお声がけください。

妊娠を希望される場合

将来の妊娠を考えている方には、病変部位のみを切除し、正常な卵巣と子宮の部分を極力残すことで、自然妊娠できる可能性をもてる場合もあります。現在では、保存手術は開腹的手術より、腹腔鏡手術での方法が主流となっております。 
また、卵巣にできたチョコレート嚢胞を切除すると、手術によってかえって卵巣の予備能力が低下してしまう恐れがあるため、妊娠をお考えで体外受精を視野に入れている方は、手術前に採卵を行い貯卵(受精卵を凍結保存)しておくことをお勧めする場合もあります。
もし腹腔鏡手術での治療や洗浄を行っても、妊娠に至らない時は体外受精も検討する必要があります。

1. 子宮内膜症の方の場合、体外受精を行った方が妊娠率向上に良いと報告されています。
2. ただし、子宮内膜症によって卵の質が低下するケースもあるため、完璧な解決法とは言い切れません。
3. 35才以上の女性で、腹腔鏡手術を受けても妊娠に至らない場合は、早急に体外受精を検討することを推奨いたします。

軽度の場合は
タイミング法（自然妊娠）も可能

子宮内膜症と診断された場合でも、自然妊娠の可能性がゼロになるとは限りません。特に不妊期間が短く卵管の異常がない場合、タイミング法から自然妊娠を目指すことも検討します 。
ただし、卵管の異常が見られた場合は、体外受精や腹腔鏡手術も検討します。患者様に合わせた治療、妊娠方法を検討していきますので、お気軽にご相談ください。

腹腔鏡手術による治療で
自然妊娠を目指す

タイミング法や人工授精を繰り返しても妊娠に至らない場合は、腹腔鏡手術による治療で自然妊娠を目指すこともあります。また、原因不明の不妊症でお悩みだった方の中には、腹腔鏡検査を行うことで子宮内膜症と診断され、適切な治療を開始するきっかけとなり妊娠へと至る場合もあります。特に軽度の子宮内膜症の場合は、腹腔鏡手術で病変を焼いて切ったり、癒着をはがしたりすることで、妊娠率が上昇するとの報告もあります。

早めに体外受精へ
ステップアップを検討する

癒着による卵管閉塞のある方や、タイミング法・人工授精を行っても妊娠に至らない方、男性不妊、不妊期間が2～3年以上の方には、積極的に体外受精を推奨しております。 
これは、子宮内膜症により卵巣の予備能力や卵の質が低下してしまうことがあるためで、後に体外受精を行う際にも影響を及ぼすため、早期に治療を開始することを推奨しております。 

チョコレート嚢胞がある場合

3～4cm以上のチョコレート嚢胞がある場合は、腹腔鏡手術で嚢胞を摘出することを推奨いたします。 3 cm以上のチョコレート嚢胞を摘出した後、自然妊娠の妊娠率が高くなったという報告もあります。 ただしチョコレート嚢胞の摘出手術によって、かえって体外受精の排卵誘発時の卵巣刺激に対する反応性が悪くなったという報告もあるため、手術は慎重に検討する必要があります 。

妊娠を希望されない場合

妊娠を希望されない場合は、左右の卵巣、子宮、卵管などを全て摘除する必要もあります。左右の卵巣を摘除することで、術後に更年期障害の症状が現れやすくなるというデメリットもありますが、将来的に再発の頻度の高く、卵巣の子宮内膜症性嚢胞の場合は稀ではありますが癌化することもあるため、有効な選択肢の一つとなります。特に、チョコレート嚢胞があった場合は、放置すると0.7％の確率で癌化する恐れがあるため、早めに摘除する必要があります。また、40歳以上で、嚢胞が4cmから6cm以上ある方は、卵巣摘出を推奨しております。切除範囲や術後のリスクなど、ご不安な点がございましたら、お気軽にご相談ください。

薬物療法

薬物療法では、鎮痛剤をはじめ主に痛みを抑える対症療法と、低用量ピルや子宮内膜症の進行を抑え、病変部位を萎縮させるためのホルモン療法があります。また、ホルモン療法には、卵巣ホルモンを閉経状態にするものやピルを用いて妊娠状態にするもの等、様々な種類があります。
ただし、薬物療法の中には、早期の妊娠を希望される方には推奨されない治療法もございます。患者様の状態と自覚症状、将来の展望など様々なことを相談しながら治療方針を決めていければと考えております。 

鎮痛剤・漢方薬

鎮痛剤・漢方薬などを用いて、様々な組織との癒着による痛みを緩和させます。
鎮痛剤は、痛みが強くなる前に服用すると、より効果を早く発揮しやすくなります。ただし、これらは対症療法なので、内膜症そのものを完治したり、内膜症の進行を抑えたりする効果はありません。根本的な治療にはなりませんが、痛みに悩むことを少しでも軽減するために行います。
痛みがひどい場合には、お気軽にご相談ください。

経口避妊薬

一般的に「低用量ピル」と呼ばれているものです。 妊娠時に近いホルモン状態にすることで、月経痛などの症状を抑えられます。また、子宮内膜の増殖を抑えるため、経血の量が減り、不正出血も抑えられます。子宮内膜症の治療薬の中には、長期投与により骨への影響が懸念されるものもありますが、こうした懸念も払拭してくれるのも低用量ピルです。しかし、こうした他の治療薬にはないメリットや肌荒れの改善効果もある一方で、吐き気や頭痛、血栓症や肝機能障害等の副作用を生じる可能性もあります。副作用を疑うような症状があった場合には、血液検査等により、薬物治療が適切に行われているか確認することも重要になります。 
なお、軽度の子宮内膜症の場合は不妊治療を優先させる方がよいと言われていますが、これには以下のような問題点もあります。

1. 子宮内膜症の重症度を判断するのは容易ではない
2. 子宮内膜症がないと診断されても、後に腹腔鏡検査で子宮内膜症が発見されるケースもある

上記の方は、腹腔鏡下で子宮内膜症の治療を受けたり、洗浄したりすると、妊娠率が向上する可能性が高まります。

GnRhHアゴニスト療法
（偽閉経療法）

子宮内膜症における薬物治療において、初期に行われる治療のひとつです。性腺刺激ホルモンの分泌量を抑えることで、排卵月経が起こらない閉経時に近い状態を作ります。 閉経状態を作ることで、更年期症状が生じやすく、のぼせや発汗、ほてり、頭痛等や骨密度が減少し骨粗鬆症のリスクがあると報告されています。こうした副作用への懸念から、GnRHアゴニスト療法は基本的に6か月を目安として行われる治療です。

ジェノゲスト療法

ジェノゲストは、2008年1月に販売開始された黄体ホルモン製剤になります。低用量ピル同様、子宮内膜症の薬物治療において第一選択薬となる薬です。黄体ホルモンの働きによって、女性ホルモンの分泌を抑え、病変部位の縮小と諸症状の改善をもたらします。 エストロゲンを含まないため、年齢によりますが血栓症のリスクを低く抑えられ、乳がんの発症リスクも高くならずに治療できる点が特徴です。内服治療開始後に不正出血が見られることもありますが、継続することで解消できることが多いことも特徴です。しかし、副作用として肝機能異常を伴うこともありますので、定期的な血液検査により確認することが重要です。

ビーチャム（Beecham）分類

第Ⅰ期	骨盤内臓器、漿膜面に散在する１～２㎜の病変、開腹時のみ発見される。
第Ⅱ期	仙骨子宮靭帯、広靭帯、子宮頚部後壁あるいは卵巣に限局性の硬結を触れ、癒着のないもの。
第Ⅲ期	卵巣が少なくとも正常の2倍以上に腫大し、仙骨子宮靭帯、子宮後壁直腸、付属器は癒合が存在し、子宮の移動性が制限されているもの。
第Ⅳ期	ダグラス窩が閉塞し、骨盤内臓器が癒着のため一塊となり、個々の臓器を区別できないもの。Frozen pelvisの例。

内診所見にもとづいた子宮内膜症の古典的な分類．腹腔鏡検査が普及するまでは本分類が主流であった。

ｒ-AFS分類

「r-AFS分類」とは、米国不妊学会(ASRM)による分類方法です。この分類では、腹腔鏡や開腹手術でお腹の中を診察した上で、子宮内膜症病変の大きさと癒着の範囲によって点数を加算して合計点を算出し，Ⅰ期からⅣ期の進行期に分類しています。子宮内膜症「全体像」ではなく、「部位別」に症状を評価して点数化していきます。
R-ASRM 分類は世界的に最も用いられている分類法です。しかし，深部子宮内膜症や痛みの評価がなく，また本分類による進行期と不妊の予後が関連しないとの指摘もあります。

*卵管采が完全に閉塞している場合は16点とする
赤色R（　）％　黒色B（　）％　白色W（　）％
Ⅰ期：1~5、Ⅱ期：6~15、Ⅲ期：16~40、Ⅳ期：41以上

EFI(endometriosis fertility index)

2010 年に提唱されたEFI は、妊娠予後評価に優れ、術後自然妊娠する可能性がどれくらいあるのかを予測できるとされている。このことから、術後の体外受精への移行のタイミングを決める際に有用であるとされています。EFIは年齢、不妊期間、妊娠歴および卵管、卵管采、卵巣の状態の評価とASRMスコアを用いて10点満点で算出できます。